산재 추가상병 불승인, 요양 중 새 질병 대응 방법

산재 추가상병이란 무엇인가

추가상병은 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 그 재해와 관련된 다른 부상이나 질병을 별도로 승인받는 절차입니다. 산업재해보상보험법 제49조는 두 가지 경우를 정합니다. 제1호는 그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 제2호는 그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우입니다.

제1호는 재해 당시 이미 존재했으나 초진 단계에서 확인되지 않은 상병입니다. 추락으로 요추 압박골절을 승인받아 치료하던 중 정밀검사에서 같은 사고로 인한 흉추 골절이 확인된 경우가 여기에 해당합니다. 제2호는 승인된 상병 자체가 원인이 되어 별개의 질병이 생긴 경우입니다. 하지 골절로 장기간 고정한 뒤 심부정맥혈전증이 발생하거나, 수술 부위 감염이 골수염으로 진행한 경우가 그렇습니다.

신청 자격은 조문 그대로 요양 중인 근로자입니다. 요양이 종결된 뒤 같은 부위가 문제되면 산업재해보상보험법 제49조가 아니라 산업재해보상보험법 제51조 재요양으로 가야 합니다. 이 구분을 틀리면 신청 자체가 반려됩니다.

추가상병과 재요양은 어떻게 다른가

두 제도는 신청 시기와 대상 상병에서 갈립니다. 추가상병은 요양 중에 새로 드러난 상병을 승인 목록에 더합니다. 재요양은 치유로 종결된 그 상병이 재발하거나 악화되어 다시 치료받는 절차입니다.

요양 종결일 이후에 진단받은 상병을 추가상병으로 신청하면 요건 흠결로 처리됩니다. 반대로 요양 중임에도 재요양으로 접수하면 대상이 아니라는 이유로 반려됩니다. 신청서를 쓰기 전에 마지막 요양 승인기간의 종료일부터 확인하십시오.

추가상병이 불승인되는 사유와 대응

불승인 사유는 인과관계 부정과 요양 필요성 부정 둘로 수렴합니다. 제37조 제1항 단서는 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없으면 업무상 재해로 보지 않는다고 정하고 있고, 공단은 추가된 상병이 재해가 아니라 기존 질환이나 노화에서 비롯되었다고 보면 승인하지 않습니다.

첫째, 기존 질환이나 퇴행성 변화로 본 경우입니다. 대응의 축은 재해 전후를 비교하는 자료입니다. 재해 이전 3년치 건강보험 요양급여 내역으로 해당 부위 진료 이력이 없었다는 점을 제시하고, 재해 직후 영상과 최근 영상을 같은 기준으로 대조합니다. 퇴행성 소견이 함께 보이더라도 재해가 그 상태를 자연경과 이상으로 악화시켰다는 점을 주치의 소견으로 특정하면 됩니다.

둘째, 산업재해보상보험법 제49조 제2호의 연결고리를 부정한 경우입니다. 승인 상병과 새 질병 사이에 어떤 치료 행위와 어떤 신체 상태가 개입했는지를 시간 순서로 세워야 합니다. 고정 기간, 수술 일자, 투약 내역, 증상 발현일을 표로 정리하고 주치의가 그 경로를 문장으로 기재한 소견서를 받습니다.

셋째, 인과관계는 인정하면서 요양 필요성을 부정한 경우입니다. 증상이 고정되어 더 이상 치료 효과를 기대하기 어렵다는 판단입니다. 향후 치료계획서에 예정된 처치의 종류와 횟수, 예상 기간을 기재하게 하고 관절 가동범위 측정치처럼 수치로 확인되는 자료를 함께 냅니다.

넷째, 진단 시점이 재해로부터 오래 지난 경우입니다. 지연 자체가 불승인 사유는 아니지만 공단은 그 기간에 다른 원인이 개입했을 가능성을 봅니다. 증상은 있었으나 승인 상병 치료에 가려 별도 진단을 받지 못한 사정, 해당 질병의 통상적 발현 시기를 소견서에 적어 지연 사유를 해명합니다.

불승인 후 불복 절차

추가상병 불승인도 보험급여에 관한 결정입니다. 일반 불승인과 같은 절차로 다툽니다. 심사 청구는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내, 재심사 청구는 심사 청구에 대한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에(산업재해보상보험법 제103조 제3항) 제기합니다.

심사 청구는 그 결정을 한 공단 소속 기관을 거쳐 공단에 제기합니다(산업재해보상보험법 제103조 제2항). 소속 기관은 5일 이내에 의견서를 붙여 공단에 보냅니다(산업재해보상보험법 제103조 제4항). 보험급여 결정에는

산업재해보상보험법 제103조 제5항).

업무상질병판정위원회(판정위원회 심의 사건은 심사청구 없이 재심사청구가 가능한 경우) 심의를 거친 보험급여 결정이라면 심사 청구를 하지 않고 곧바로 재심사 청구를 할 수 있습니다(산업재해보상보험법 제103조 제1항 단서). 이때 기산점은 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일입니다(산업재해보상보험법 같은 조 제3항 단서). 재심사 청구에 대한 재결은 행정소송법 제18조를 적용할 때 행정심판 재결로 보므로(산업재해보상보험법 제111조 제2항), 재심사를 거친 뒤 행정소송으로 다툽니다.

심사 청구와 재심사 청구의 제기는 재판상 청구로 보아 소멸시효가 중단됩니다(산업재해보상보험법 제111조 제1항). 요양급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸하므로(산업재해보상보험법 제112조 제1항), 불복 기간과 시효를 함께 관리해야 합니다.

실무에서 준비할 자료

결과를 가르는 자료는 소견서, 재해 전 진료기록, 영상자료 원본, 작업내역 네 가지입니다.

• 추가상병 소견서: 상병명과 질병분류기호, 재해 또는 승인 상병과의 관련성, 향후 치료계획, 예상 요양기간을 모두 기재합니다. 관련 있음 한 줄짜리 소견서는 근거로 쓰기 어렵습니다.
• 재해 전 진료기록: 건강보험 요양급여 내역 3년치 이상. 해당 부위에 진료 이력이 없다는 사실이 기존 질환 주장을 막습니다.
• 영상자료 원본: 판독지가 아니라 CD 또는 DICOM 파일. 재해 직후분과 최근분을 함께 내어 변화를 대조합니다.
• 작업내역: 작업자세, 취급 중량, 반복 횟수, 1일 작업시간을 수치로 정리합니다. 산업재해보상보험법 제49조 제2호 유형에서는 수술기록과 투약기록을 함께 냅니다.
• 결정통지서와 수령 증빙: 90일의 기산점은 결정이 있음을 안 날입니다. 통지서 봉투와 등기 수령 기록을 보관하십시오.

신청 단계에서 소견서와 진료기록을 갖추어 두면 불승인되더라도 심사 청구에서 같은 자료를 그대로 씁니다. 통지를 받은 날부터 90일은 짧습니다. 통지서를 받은 즉시 남은 기간과 보완할 서류부터 확정하십시오.

자주 묻는 질문

추가상병과 재요양은 어떻게 다른가요?

추가상병(제49조)은 처음부터 업무상 재해로 인정받지 못한 질병을 추가로 인정해 달라는 신청입니다. 재요양은 이미 산재를 인정받아 치료를 마친 후에 상태가 다시 나빠진 경우, 산업재해보상보험법 제51조에 따라 다시 요양급여를 받는 절차입니다. 추가상병은 요양 중에, 재요양은 치유 종결 후에 신청합니다.

추가상병 불승인도 일반 불승인과 같은 절차로 다투나요?

같습니다. 불승인 통지를 받은 날부터 90일 이내에(산업재해보상보험법 제103조 제3항) 공단에 심사청구를 하고(산업재해보상보험법 제103조), 기각되면 재심사청구(90일), 이후 행정소송으로 진행합니다.

어떤 자료를 준비해야 하나요?

추가상병과 최초 상병의 의학적 인과관계를 입증할 소견서, 작업 내용과 기간을 기록한 작업내역, 진료기록, 영상자료(CT·MRI) 등이 갖추어야 합니다. 특히 주치의 소견서에 두 질병 간의 관련성을 구체적으로 기재하는 것이 큰 의미가 있습니다.

이 글은 법률정보 제공을 목적으로 작성된 광고입니다. 개별 사건의 결론은 사실관계와 증거에 따라 달라지므로 구체적인 사건에 대한 법률 자문을 대신하지 않습니다. 변호사 채현주.

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재요양 기간 중 휴업급여는 '재요양 당시'의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70입니다(법 제56조제1항). 최초 재해 당시 임금이 아니라 재요양 당시 임금이 기준이라는 점이 계산의 핵심입니다.

재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 저소득 근로자의 90% 특례(법 제54조)를 적용하지 않습니다(법 제56조제4항).