산재 재요양, 요건 3가지를 채우지 못하면 불승인됩니다

최초 작성 2026.07.30 · 최종 검토 2026.07.30 · 작성 채현주 변호사

산재 치료가 끝난 뒤 상태가 다시 나빠졌다면 재요양 대상이 될 수 있습니다. 다만 통증이 다시 생겼다는 사정만으로는 부족합니다. 산업재해보상보험법은 재발이나 악화라는 상태 변화와 함께, 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견을 요구합니다. 신청 결과가 갈리는 지점도 대개 이 부분입니다. 아래에서는 조문이 무엇을 요구하는지, 그 요건이 어떤 자료로 판단되는지, 불승인 결정을 받았을 때 어디를 다투게 되는지 순서로 정리했습니다.

재요양의 근거 조문

산업재해보상보험법 제51조

“요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있다”

조문을 두 부분으로 나눠 읽으면 구조가 보입니다. 앞부분은 상태의 변화입니다. 치유 후에 같은 부상이나 질병이 재발했거나, 치유 당시보다 상태가 악화됐어야 합니다. 뒷부분은 치료의 성격입니다. 그 상태를 치유하기 위해 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있어야 합니다. 상태가 나빠졌다는 호소만 있고 뒷부분이 비어 있으면 조문의 요건을 채우지 못합니다.

시행령 제48조 제1항이 정한 세 요건

시행령은 제51조를 구체화해 세 가지 요건을 두었습니다. 세 가지를 모두 충족해야 합니다.

• 치유된 업무상 부상·질병과 재요양의 대상이 되는 부상·질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
• 치유 당시보다 상태가 악화됐고, 나이나 그 밖의 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
• 재요양으로 상태가 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것

세 요건은 서로 다른 자료로 판단됩니다. 어느 하나가 자료에서 비어 있으면 그 부분이 그대로 불승인 사유로 적힙니다. 신청 전에 요건별로 자료를 맞춰 보는 편이 좋습니다. 신청은 고용노동부령에서 정하는 바에 따라 공단에 합니다. 시행령 제48조 제2항이 이를 정합니다.

요건과 자료를 연결해 보기

표에서 자료가 두 갈래로 나뉘는 점을 보시면 좋겠습니다. 의무기록은 치유 당시와 현재 상태를 비교하는 자료입니다. 상태가 실제로 달라졌는지를 보여주는 몫을 합니다. 의학적 소견은 그 변화를 설명하는 자료입니다. 기존 상병과의 인과관계, 업무 외 원인이 관여했는지 여부, 적극적인 치료의 필요성과 치료효과 전망이 여기에 담깁니다. 두 자료의 역할이 다르기 때문에 한쪽만으로는 세 요건을 모두 채우기 어렵습니다.

불승인 결정에 자주 적히는 이유와 다투는 지점

불승인 결정서에는 어느 요건이 충족되지 않았다고 보았는지가 적힙니다. 다툴 지점을 찾는 출발점은 결정서의 문장입니다. 어떤 요건을 문제 삼았는지, 어떤 자료를 근거로 들었는지를 먼저 확인한 뒤, 그 요건에 맞는 의무기록과 의학적 소견을 보강하는 순서로 접근합니다.

인과관계를 인정하기 어렵다는 이유

최초 승인 상병과 현재 문제되는 상병 사이의 연결을 인정하기 어렵다는 취지의 판단입니다. 시행령 제48조 제1항 제1호가 다투는 지점입니다. 먼저 결정서가 어느 상병을 기준으로 연결을 판단했는지 확인합니다. 그다음 어떤 자료를 근거로 삼았는지 확인합니다. 보강은 두 방향입니다. 치유 당시와 현재 상태를 비교할 수 있는 의무기록을 시간 순서로 정리합니다. 그리고 두 상병의 연결을 설명하는 의학적 소견을 확보합니다.

나이 등 업무 외 사유에 의한 악화라는 이유

상태가 나빠진 것은 인정하되, 그 악화가 나이나 그 밖의 업무 외 사유에서 비롯됐다는 판단입니다. 제1항 제2호는 악화 사실과 함께 업무 외 사유에 의한 악화가 아닐 것을 요구하므로, 다툼은 뒷부분에 집중됩니다. 결정서가 업무 외 사유를 인정한 근거가 무엇인지 확인합니다. 그 근거가 특정 자료인지, 일반적인 판단인지에 따라 대응이 달라집니다. 보강할 자료는 치유 당시와 악화 전후의 의무기록, 그리고 업무 외 원인이 관여했는지를 검토한 의학적 소견입니다.

치료효과가 없거나 보존적 치료로 충분하다는 이유

적극적인 치료가 필요한 상태로 보기 어렵다거나, 재요양을 하더라도 호전을 기대하기 어렵다는 판단입니다. 두 판단은 근거 조문이 다릅니다. 적극적인 치료의 필요성은 제51조가 요구하는 의학적 소견의 내용입니다. 치료효과 기대 가능성은 시행령 제1항 제3호의 요건입니다. 결정서가 둘 중 어느 쪽을 든 것인지 먼저 가려야 합니다. 보강도 그에 맞춰 갈립니다. 적극적인 치료가 필요한 상태라는 점과 그 치료로 호전을 기대할 수 있다는 점이 각각 드러나는 의학적 소견을 갖추는 방향입니다.

요양급여 없이 장해급여만 받은 경우

과거에 요양급여를 받은 적이 없다는 이유로 재요양이 처음부터 배제되지는 않습니다. 시행령 제48조 제1항의 괄호는 요양급여를 받지 않고 장해급여를 받은 사람도 대상이 될 수 있도록 정하고 있습니다. 다만 이 경우에도 제1항의 세 요건은 그대로 적용됩니다. 상당인과관계, 업무 외 사유에 의한 악화가 아닐 것, 치료효과 기대 가능성을 각각 자료로 뒷받침해야 합니다.

재요양이 승인되면 휴업급여는 어떻게 산정되나

재요양 승인만 받고 급여 산정 기준을 확인하지 않아 나중에 다투는 경우가 있습니다. 재요양 기간의 휴업급여는 최초 재해 당시가 아니라 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정합니다. 산업재해보상보험법 제56조 제1항이 "재요양을 받는 사람에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다"고 정하고 있습니다.

같은 조 제2항은 그 금액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 지급액으로 하도록 합니다. 재요양 시점에 소득이 없는 상태여도 최저선은 보장된다는 뜻입니다.

여기서 놓치기 쉬운 지점이 제4항입니다. 재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 제54조를 적용하지 않습니다. 제54조는 저소득 근로자에게 평균임금의 100분의 90을 지급하는 특례인데, 재요양에는 이 특례가 걸리지 않습니다. 최초 요양 때 90퍼센트 특례를 적용받았던 분이 재요양에서 같은 계산을 예상했다가 금액 차이를 확인하는 일이 생깁니다.

장해보상연금을 받는 중에 재요양하는 경우에는 제3항이 적용됩니다. 1일당 장해보상연금액과 1일당 휴업급여 지급액을 합한 금액이 장해보상연금 산정에 적용되는 평균임금의 100분의 70을 초과하면, 그 초과분 중 휴업급여에 해당하는 금액은 지급하지 않습니다. 연금과 휴업급여를 온전히 겹쳐 받는 구조가 아닙니다.

구분	산정 기준	근거
기본	재요양 당시 임금 기준 평균임금의 100분의 70	제56조 제1항
하한	최저임금액보다 적거나 임금이 없으면 최저임금액	제56조 제2항
연금 병존	연금+휴업급여가 평균임금 100분의 70 초과 시 초과분 미지급	제56조 제3항
저소득 특례	적용하지 않음	제56조 제4항

재요양 신청 단계에서 재요양 당시 임금 자료를 함께 정리해 두면 승인 이후 급여 산정에서 다시 자료를 모으는 일을 줄일 수 있습니다.

불승인 결정을 받은 뒤의 절차

심사청구에는 기간 제한이 있습니다. 산업재해보상보험법 제103조 제3항은 보험급여 결정 등에 대한 심사청구를 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하도록 정합니다. 기산점이 결정일이 아니라 결정이 있음을 안 날이라는 점을 확인해 두시기 바랍니다. 그래서 결정서를 언제 받았는지 확인할 수 있는 자료를 남겨두는 편이 좋습니다.

같은 조 제5항은 이 법에 따른 심사청구 사항에 대하여 행정심판법에 따른 행정심판을 제기할 수 없다고 정합니다. 산재 결정에 대한 불복은 일반 행정심판과는 다른 경로로 진행된다는 뜻입니다. 불승인 이후의 전체 흐름은 산재 불승인 구조와 다투는 절차에서 함께 보시면 이해가 빠릅니다.

준비할 자료 체크리스트

• 최초 산재 승인과 치유에 관한 자료
• 치유 당시의 의무기록
• 악화 전후의 의무기록
• 존재하는 범위에서의 영상 자료와 검사 결과
• 현재 상태, 기존 상병과의 연결, 나이 외의 원인 검토, 적극적인 치료의 필요성, 치료효과 전망이 드러나는 의학적 소견
• 불승인 결정서와 그 결정이 있음을 안 날을 확인할 수 있는 자료

자료를 모으실 때는 목록을 채우는 것보다 요건별로 배치해 보는 편이 낫습니다. 각 자료가 세 요건 중 어느 쪽을 향하는지 표시해 두면, 비어 있는 요건이 눈에 들어옵니다.

자주 묻는 질문

치료 종결 후 통증이 다시 심해졌습니다. 재요양이 되나요?

상태가 나빠졌다는 사정만으로 판단되지는 않습니다. 제51조는 재발이나 악화에 더해 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견을 요구합니다. 시행령 제48조 제1항은 상당인과관계, 업무 외 사유에 의한 악화가 아닐 것, 치료효과 기대 가능성을 모두 요구합니다. 세 요건에 자료가 각각 닿아 있는지 확인해 보시기 바랍니다.

요양급여는 받은 적 없고 장해급여만 받았습니다. 신청할 수 있나요?

시행령 제48조 제1항의 괄호에 따라 대상이 될 수 있습니다. 다만 요건 심사는 동일합니다. 세 요건을 자료로 뒷받침해야 한다는 점은 달라지지 않습니다.

불승인 결정서를 받았습니다. 언제까지 다퉈야 합니까?

제103조 제3항에 따라 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 심사청구를 해야 합니다. 같은 조 제5항에 따라 행정심판법에 따른 행정심판은 제기할 수 없습니다. 결정서 수령일을 확인할 수 있는 자료부터 챙겨 두시기 바랍니다.

변호사 채현주

소백 법률사무소 02-2138-3041

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변호사 채현주 · 소백 법률사무소

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이 글은 법률정보 제공을 목적으로 작성된 광고입니다. 개별 사건의 결론은 사실관계와 증거에 따라 달라지므로 구체적인 사건에 대한 법률 자문을 대신하지 않습니다. 변호사 채현주 · 소백 법률사무소.

법령 원문은 국가법령정보센터, 산재보험 급여·절차 안내는 근로복지공단에서 확인할 수 있습니다.