산재 추가상병 승인 조건과 소견서 작성 요령
최초 작성 2026.08.04 · 최종 검토 2026.08.04 · 작성 채현주 변호사
산재 추가상병이란 무엇이고, 어떤 경우에 신청하나
추가상병은 산재로 요양 중인 근로자가 이미 승인받은 상병 외의 상병에 관해 요양급여를 신청하는 절차입니다. 산업재해보상보험법 제49조는 신청 가능한 경우를 두 가지로 한정합니다. 첫째, 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우입니다. 둘째, 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우입니다. 요양이 진행 중이어야 하고, 최초 재해 또는 승인 상병과의 관계가 설명되어야 합니다.
두 경우는 증명 대상이 다릅니다. 제1호는 재해 당시 이미 존재하던 손상이 초기 진단에서 확인되지 않았다는 점을 밝히는 문제입니다. 제2호는 승인된 상병이 원인이 되어 다른 질병이 생겼다는 의학적 경과를 밝히는 문제입니다. 신청서에 어느 호에 해당하는지 특정하지 않으면 공단이 심사 기준을 임의로 잡게 되고, 신청 취지와 다른 방향으로 판단이 내려집니다.
| 구분 | 제49조 제1호 | 제49조 제2호 |
|---|---|---|
| 요건 | 재해로 이미 발생한 상병이 추가로 발견 | 승인 상병이 원인이 되어 새 질병 발생 |
| 전형적 상황 | 초기 진단에서 빠진 동반 손상이 추가 검사에서 확인 | 승인 부위 고정·보행 변화·수술 경과에서 파생된 질병 |
| 증명 초점 | 재해 시점에 그 손상이 존재했다는 사실 | 승인 상병과 새 질병 사이의 선후관계와 발생 기전 |
재요양(제51조)과 구분해야 합니다
재요양은 치유 후 요양 대상이던 상병이 재발하거나 치유 당시보다 악화되어, 이를 치유하기 위한 적극적 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있을 때 다시 요양급여를 받는 제도입니다. 추가상병은 요양 중에 다른 상병을 승인 범위에 넣는 절차이고, 재요양은 요양이 끝난 뒤 같은 상병을 다시 여는 절차입니다. 요양이 이미 종결됐다면 추가상병 신청 대상이 아니므로, 종결 시점을 먼저 확인해야 합니다.
| 구분 | 추가상병(제49조) | 재요양(제51조) |
|---|---|---|
| 신청 시점 | 요양 중 | 치유(요양 종결) 후 |
| 대상 상병 | 승인 상병 외의 상병 | 요양 대상이었던 바로 그 상병 |
| 요건 | 재해로 추가 발견 또는 승인 상병에서 파생 | 재발 또는 악화 + 적극적 치료 필요 소견 |
추가상병 신청 서류와 소견서 기재사항
필요 서류는 추가상병 요양급여신청서, 주치의 소견서, 진료기록, 영상자료, 작업내역입니다. 이 중 결정을 좌우하는 것은 주치의 소견서이며, 나머지 서류는 소견서에 적힌 인과관계를 뒷받침하는 자료로 읽힙니다.
| 서류 | 담아야 할 내용 |
|---|---|
| 추가상병 요양급여신청서 | 추가상병명, 제49조 제1호·제2호 중 해당 사유 |
| 주치의 소견서 | 추가상병명, 최초 승인 상병과의 인과관계, 향후 치료계획 |
| 진료기록 | 최초 진단부터 추가상병 확인까지의 진료 경과 |
| 영상자료 | 추가상병을 확인한 검사와 재해 직후 촬영본 |
| 작업내역 | 재해 경위, 재해 이후 해당 부위 사용 양상 |
소견서에 반드시 들어가야 할 세 가지
- 추가상병명: 상병코드까지 특정합니다. "무릎 통증", "어깨 불편감"처럼 증상만 적힌 소견서로는 승인 대상 상병 자체가 특정되지 않습니다.
- 최초 승인 상병과의 인과관계: "관련 있음"이라는 결론만 적힌 소견서는 자문의 심의에서 판단 근거가 되지 못합니다. 승인 상병에서 추가상병으로 이어진 과정을 문장으로 쓰고, 어느 검사에서 언제 확인됐는지, 재해 이전 같은 부위 치료력이 있었는지까지 적혀야 합니다.
- 향후 치료계획: 요양급여는 치료가 필요한 상태를 전제로 합니다. 예정된 치료 방법과 예상 기간이 적혀야 요양 필요성이 인정됩니다.
주치의가 인과관계 기재를 꺼리는 경우가 있습니다. 이때는 소견서를 재발급받기 전에 진료기록과 영상 판독지를 먼저 확보해, 어느 시점의 어떤 소견을 근거로 요청하는지 정리해서 전달해야 합니다.
추가상병 승인기간은 얼마나 걸리나
추가상병 결정에는 법으로 정해진 처리기한이 없습니다. 실무에서는 신청 후 2주에서 4주 사이에 결정되는 경우가 많으나, 이는 법정 기한이 아니라 통상의 소요기간입니다. 공단은 자문의 심의를 거쳐 승인 여부를 정합니다.
- 자문의가 추가 자료나 재판독을 요구한 경우
- 승인 상병과 부위가 달라 재해 경위 확인이 다시 필요한 경우
- 제출된 영상자료의 촬영 시점이 재해 시점과 멀어 비교 판독이 필요한 경우
결정을 기다리는 동안 받은 치료의 진료기록과 영수증은 빠짐없이 보관해야 합니다. 이후 불승인되어 불복 절차로 갈 때 치료 경과를 보여주는 자료가 됩니다.
추가상병이 불승인되면 어떻게 대응하나
추가상병 불승인 결정을 받으면 그 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 근로복지공단에 심사청구를 할 수 있습니다(제103조 제3항). 90일은 지나면 회복되지 않으므로, 결정 통지서를 받은 날을 기준으로 기간을 먼저 계산해 두어야 합니다.
| 불승인 사유 | 대응 방향 |
|---|---|
| 인과관계 불명확 | 발생 기전을 서술한 보완 소견서, 재해 직후와 현재 영상의 시기별 대조 |
| 단순 퇴행성 변화 | 반대측 동일 부위와의 대조, 자연경과를 넘어선 악화라는 점의 의학적 설명 |
| 기승인 상병 범위 내 | 승인 상병명과 추가상병의 해부학적 범위·치료 방법 차이 정리 |
| 요양 종결 후 신청 | 재요양 또는 별도 요양급여 신청으로 절차 변경 검토 |
심사청구 단계에서는 신청 당시 제출하지 못한 자료를 보강할 수 있습니다. 결정문에 적힌 불승인 사유를 그대로 반박 대상으로 삼아, 사유별로 자료를 대응시키는 방식이 실무상 정리에 유리합니다. 심사청구 결정에도 불복하면 재심사청구와 행정소송으로 이어지며, 단계마다 별도의 기간 제한이 있습니다.
재요양 기간 중 휴업급여는 '재요양 당시'의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70입니다(법 제56조제1항). 최초 재해 당시 임금이 아니라 재요양 당시 임금이 기준이라는 점이 계산의 핵심입니다.
재요양 기간 중의 휴업급여를 산정할 때에는 저소득 근로자의 90% 특례(법 제54조)를 적용하지 않습니다(법 제56조제4항).
자주 묻는 질문
추가상병은 어떤 경우에 신청할 수 있나요?
산업재해보상보험법 제49조는 두 가지로 한정합니다. 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우(제1호), 업무상 재해로 발생한 상병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우(제2호)입니다. 요양이 진행 중이어야 하고, 최초 재해 또는 승인 상병과의 관계가 설명되어야 합니다.
추가상병과 재요양은 어떻게 다른가요?
추가상병은 요양 중에 승인 상병 외의 다른 상병을 승인 범위에 넣는 절차이고, 재요양(제51조)은 치유 후 같은 상병이 재발하거나 악화되어 적극적 치료가 필요할 때 다시 요양급여를 받는 절차입니다. 요양이 이미 종결됐다면 추가상병 신청 대상이 아니므로 종결 시점부터 확인해야 합니다.
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