업무상 질병은 개별실적요율 계산에서 빠집니다

재해가 나면 보험료가 오른다고들 합니다. 정확히는 이렇습니다. 개별실적요율 적용 사업에서 합산 대상인 업무상 사고 보험급여가 법정 산정기간 안에 지급 결정되면, 보험수지율과 요율 조정구간에 따라 이후 적용 요율이 인상될 수 있습니다.

조건이 셋입니다. 그리고 법에 계산에서 빼는 항목이 따로 정해져 있는데, 그중에 업무상 질병이 있습니다.

작성·감수: 채현주 변호사 (소백 법률사무소, 대한변호사협회 등록) · 현) 근로복지공단 업무상질병판정위원회 위원

개별실적요율은 보험수지율로 정합니다

낸 보험료 대비 받아간 보험급여의 비율입니다. 이 비율이 높으면 요율이 오르고 낮으면 내려갑니다. 근거는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제17조입니다.

즉 3년치를 봅니다. 한 해 사고가 났다고 바로 끝나는 것이 아니라 3년간 따라옵니다.

계산에서 빠지는 보험급여

같은 조 제3항이 합산하지 않는 급여를 정합니다. 이걸 모르면 억울하게 요율이 올랐다고 오해합니다.

업무상 질병이 빠진다는 것의 의미

산재보험법 제37조 제1항은 업무상 재해를 제1호 업무상 사고, 제2호 업무상 질병, 제3호 출퇴근 재해 셋으로 나눕니다. 개별실적요율 계산에서 명시적으로 빠지는 것은 제2호 업무상 질병입니다.

• 넘어짐·끼임·추락 같은 업무상 사고(제1호)로 지급 결정된 급여는 계산에 들어갑니다. 단 제3자 행위·천재지변 등 제외 사유에 해당하면 빠집니다
• 소음성 난청, 근골격계 질환, 뇌심혈관 질환, 직업성 암 등이 업무상 질병(제2호)으로 인정되어 보험급여 지급이 결정된 경우 그 금액이 빠집니다. 진단명만으로 정해지는 것이 아닙니다. 같은 근골격계 질환이라도 일회성 사고로 발생했다면 업무상 사고로 분류될 수 있습니다
• 출퇴근 재해(제3호)는 시행령 제17조 제3항의 제외 항목에 명시돼 있지 않습니다. 다만 출퇴근재해는 요율 자체가 전 업종 0.6‰로 따로 고시됩니다

업무상 질병에는 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병(제2호 나목)과 직장 내 괴롭힘·고객 폭언으로 인한 정신적 스트레스가 원인이 된 질병(다목)도 포함됩니다.

질병은 오랜 기간에 걸쳐 생기고 인과관계 판단도 다르기 때문입니다. 개별실적요율 대상 사업장이라 하더라도, 업무상 질병으로 지급이 결정된 보험급여액은 보험수지율 계산의 급여 합산액에서 제외됩니다. 애초에 개별실적요율 대상이 아닌 사업장은 재해 유형과 무관하게 고시 요율이 그대로 적용됩니다.

다만 질병급여가 제외된다고 해서 요율이 오르지 않는다고 단정할 수는 없습니다. 같은 산정기간에 다른 업무상 사고 급여가 반영되거나 다른 변동 사유가 있을 수 있습니다. 그리고 이것은 보험수지율 산정에서 제외된다는 의미일 뿐이며, 산업안전보건법상 조치 의무, 재발방지, 민사책임 등 다른 법적 효과까지 없다는 뜻은 아닙니다.

따라서 “질병 산재가 승인되면 그 급여 때문에 보험료가 오른다”는 설명은 이 조문과 맞지 않습니다. 다만 요양 중 대체인력·업무공백, 안전보건 조치 의무, 민사책임 등 보험료 외의 부담은 별개입니다.

연금은 일시금으로 환산해 한 번에 잡습니다

시행령 제17조 제2항 후단입니다. 장해보상연금과 유족보상연금은 최초로 지급 결정된 때에 장해보상일시금·유족보상일시금이 지급 결정된 것으로 봅니다.

매년 나눠서 잡는 것이 아니라 첫해에 목돈으로 한 번 반영된다는 뜻입니다.

제3자 사고는 과실 비율에 따라 갈립니다

교통사고처럼 제3자 과실이 있는 재해는 원칙적으로 계산에서 빠집니다. 다만 법원 확정판결 등으로 제3자의 과실이 인정되지 않는 비율은 다시 들어옵니다.

이때 지급결정일은 확정판결 등이 있는 날로 봅니다(같은 조 제4항). 소송 결과가 나온 시점을 기준으로 다시 계산된다는 의미입니다.

누가 개별실적요율 대상인가

시행령 제15조 제1항입니다. 대상이 아니면 고시 요율이 그대로 적용됩니다.

자주 묻는 질문

직원이 산재 신청하면 보험료가 오르나요?

먼저 개별실적요율 대상 사업장인지 확인해야 합니다. 대상이 아니면 고시 요율이 그대로입니다. 대상이라면, 업무상 사고로 지급 결정된 급여는 계산에 들어가고, 업무상 질병으로 지급 결정된 급여는 시행령 제17조 제3항 제3호에 따라 제외됩니다. 합산되더라도 보험수지율과 요율 조정구간에 따라 실제 요율이 오르지 않을 수 있습니다.

몇 년치를 보나요?

보험급여는 기준보험연도의 3년 전 7월 1일부터 기준보험연도 6월 30일까지 지급 결정된 금액을 합산합니다.

교통사고로 다친 것도 계산에 들어가나요?

제3자의 행위로 인한 재해의 보험급여는 원칙적으로 제외됩니다. 다만 확정판결 등으로 제3자 과실이 인정되지 않는 비율은 합산됩니다.

장해연금을 받으면 매년 계산에 들어가나요?

아닙니다. 최초 지급 결정된 때에 일시금이 지급 결정된 것으로 보아 한 번에 반영됩니다.

출처

• 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제17조(개별실적요율의 적용을 위한 보험수지율의 산정), 시행 2025.12.23
• 같은 시행령 제15조(산재보험료율의 특례적용사업)
• 「산업재해보상보험법」 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 제1항 제2호 · 제72조 · 제87조 제1항

본문 인용은 국가법령정보센터 조문 원문입니다. 최종 확인 2026.08.13. 개별 사업장의 보험수지율 산정과 요율 결정은 근로복지공단의 처분 사항입니다.

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